Effects of Gestational Diabetes Management on Pregnancy Outcome ()
1. 前言
妊娠期糖尿病(GDM)是妊娠期的一种常见并发症，它是妊娠期后第一次出现或检测到的糖尿病。国内外的研究发现，GDM 与种族、家族遗传史、母亲因素、既往史有关，其中母亲因素成因复杂，类型多样，包括孕妇高龄、孕妇超重或肥胖、产次等方面。赵红梅 [1] 等进行回顾性调查分析显示GDM发病率随孕妇年龄升高呈升高趋势。丁俊蓉 [2] 等研究发现，孕前及孕期超重或肥胖可引起GDM发病率升高，危险性随着妊娠前体重指数的增加而增加。王冬玲 [3] 等研究发现GDM发病率与产次成正相关。魏红 [4] 等分析GDM组患病特征并随访妊娠结局，发现年龄 ≥ 35岁、家族史、孕前超重或肥胖、经产妇均是GDM患病的独立危险因素(P < 0.05)，GDM组大于胎龄儿、胎儿生长受限、巨大儿及新生儿低血糖发生率高于非GDM组(P < 0.05)。黄娜 [5] 发现未进行孕期管理组出现剖宫产、生殖道感染、产后出血、胎儿窘迫、巨大儿的比例显著高于孕期管理组(P < 0.05)。提示GDM患者接受孕期管理，控制血糖水平，可能对改善妊娠结局，降低母婴并发症有效。
近几年的研究报告显示，GDM的发病率呈明显升高趋势。2019年国际糖尿病联盟(IDF)发布的全球糖尿病地图显示，全球妊娠期高血糖(Hyperglycaemia in Pregnancy, HIP)发病率为15.8%，其中83.6%的患者诊断为GDM。中国GDM发病率为8.3%。目前报道的新疆地区GDM发病率差异性较大，马富兵等报道伊犁地区为6.6%，居于我国中等水平，周凌云 [6] 等报道阿克苏地区为12.52%。GDM发病率与各地区的饮食特点、生活习惯等因素有关。新疆地区饮食习惯独特，喜好富含脂类的牛羊肉以及坚果，水果糖分较高；另外，新疆处于中国西北边陲，医疗资源相对落后，普通人群对GDM的认知度不足，缺乏相应的孕期保健意识。
本研究目的为观察妊娠期糖尿病的孕期管理对妊娠结局的影响。通过建立个人档案，给予饮食、运动等控制，并进行血糖监测，根据血糖是否达到目标值，进行随访和治疗，协助研究对象进行孕期管理。并对各项指标进行观察研究，将结果进行合理的分析，现报道如下。
2. 资料与方法
2.1. 研究对象
选择于新疆某三甲医院在2017年11月1日至2018年10月31日确诊为GDM的患者及于2020年11月1日至2021年10月31日确诊为GDM的患者共334例作为研究对象。其中对照组141例，管理组193例。GDM诊断标准根据《妊娠期高血糖指南(2022)》 [7] 表明，推荐妊娠24~28周行75 g OGTT 检查作为GDM的诊断方法：空腹、口服葡萄糖后1 h、2 h的血糖阈值分别为5.1、10.0、8.5 mmol/L，任何一个时间点血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM (A级)。
研究对象纳入标准：1) 孕期诊断GDM单胎妊娠孕妇；2) 孕前均无糖尿病史；3) 无肝肾功能不全、高血压及血液病史。研究对象排除标准：双胎及多胎妊娠，妊娠期高血压疾病，排除机械型损害，并发心血管疾病，肝肾功能不全，内分泌疾病及其他合并症及并发症者。通过比较两组妊娠结局，得出研究结果。
2.2. 研究流程
本研究属于回顾性研究，在研究对象知情同意的基础上，对照组采用常规诊疗方法，临床咨询，并给予临床建议，管理组严格按照制定的孕期管理方法进行孕期保健。采用的孕期管理具体内容如下：对照组与管理组均采用了健康宣教，即对医院产科医生及管辖社区妇幼专干进行娠期糖尿病管理培训，收集纳入标准的患者，在医院及管辖社区妇幼专干的指导下，监测血糖，给予饮食控制、运动治疗，行指尖血糖监测及GDM学习班，提高患者对GDM的认识，减少GDM不良结局，提高产科质量。
除此之外，如图1所示，管理组还采取了：首先针对孕妇建立个人档案，进行产前教育，而后给予饮食控制，运动治疗以及血糖监测。部分血糖达到目标值的孕妇继续进行饮食及运动治疗，而血糖未达到目标值的孕妇则接受医院内分泌科进行的胰岛素治疗，并且管理组所有孕妇都将由医院及管辖社区同时管理，最终在分娩时观察妊娠结局，并进行统计分析，具体方法如下：1) 饮食方式：与营养搭配，采用个人的纯粹的食谱管理。孕妇应选择低血糖成指数(glycemic index, GI)，低Gl食品在肠道内滞留较久，吸收速度较慢，葡萄糖释放较慢，在血液中达到高峰(例如，孕妇应注意的饮食和混合食品的GI)。2) 体育治疗：结合个体化合理的锻炼，并结合膳食治疗。以散步、体操等轻体力运动为主，每天运动一次，每次半个小时。3) 胰岛素疗法：在饮食控制和锻炼方面，仍然无法达到或接近正常的情况下，应应用胰岛素，并根据血糖水平进行适当的调节。血糖控制不佳或不稳定的患者，每天7次(三餐前半个小时，三个小时后两个小时)，如果血糖水平稳定，则每周进行一次血糖轮廓测试，并根据结果调整胰岛素。对于不需使用胰岛素的患者，推荐一周至少一次的每日血糖(FBG)和三餐后2个小时内进行4次。4) 血糖监测：诊断为GDM的患者在医院及医院管辖社区医院行定时血糖监测。5) 围产期监测：妊娠期GDM孕妇除了要定期监测血糖外，还要每月进行肾脏功能、糖化血红蛋白的检测，怀孕32周后，每周一次，注意血压、水肿、尿蛋白、尿酮体的变化，同时还要注意胎儿的发育、胎儿成熟度、胎盘功能的监测，每周做一次NST，四周一次B超。
2.3. 观察指标
观察指标包括：(1)一般指标：年龄、体重、孕产次、孕前BMI、分娩
图1. 对照组与管理组研究方法流程图
方式(分为剖宫产和自然分娩两种)；2) 空腹血糖、餐后1 h血糖、餐后2 h血糖、血糖控制；3) 孕妇并发症指标：产后出血(顺产胎儿后24小时阴道流血量 ≤ 500 ml或剖宫产胎儿后24小时阴道流血量 ≤ 1000 ml为正常，顺产胎儿后24小时阴道流血量 > 500 ml或剖宫产胎儿后24小时阴道流血量 > 1000 ml则为产后出血)、羊水过多(羊水指数 > 25 cm定为羊水过多，羊水指数 < 25 cm定为羊水正常)、感染、胎膜早破；4) 围产儿结局指标：体重、早产、窒息、羊水污染、育难产等，记录患者妊娠期各项指标以及围产儿出现的并发症，进行对比分析。
2.4. 统计方法
使用SPSS20.0统计软件对数据进行描述性分析：设计统计表格，分析项目包括体重、BMI、年龄、孕产次、产后并发症等；计量资料采用均数、率、标准差、构成比等统计方法描述研究对象的一般人口学特征，计数资料用卡方检验、t检验分析研究GDM的孕期管理对妊娠结局的影响；采用logistic回归分析方法分析GDM的影响因素。
3. 研究结果及分析
3.1. 一般资料进行分析
本次研究共纳入了334例确诊为GDM的患者，其中对照组141例，管理组193例，管理组严格按照制定的孕期管理方法进行孕期保健。比较两组的一般资料，对照组中孕妇平均年龄为30.39 ± 4.6岁，管理组平均年龄为29.28 ± 4.03岁，对照组高于管理组，差异有统计学意义(P = 0.02)；对照组体重平均为78.28 ± 10.97 kg，管理组体重平均为74.25 ± 10.43 kg，对照组高于管理组，差异有统计学意义(P = 0.001)；对照组中孕妇孕前BMI平均为23.52 ± 3.79 kg/m2，管理组孕前BMI平均为24.66 ± 4.09 kg/m2，管理组高于对照组，差异有统计学意义(P = 0.009)；对照组中初产妇所占比率低于管理组，差值具有统计学意义(P = 0.017)，对照组中产次超过3次的经产妇所占比率高于管理组，差异有统计学意义(P = 0.019)；对照组中血糖无控制措施的患者所占比率低于管理组，差异有统计学意义(P = 0.023)，孕次、血糖均无统计学差异(P > 0.05) (见表1)。
3.2. 管理组与对照组妊娠期并发症情况比较
对管理组和对照组患者的妊娠期并发症指标进行比较，结果显示：管理组产后出血量为299.43 ± 148.72，对照组产后出血量为372.34 ± 121.26，管理组产后出血量少于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)；管理组羊水过多发生率低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)；管理组胎膜早破发生率低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)；管理组和对照组均未发生感染，无差异，见表2。
3.3. 管理组与对照组围生儿并发症情况比较
单因素分析结果显示，按新生儿体重，结果显示，不同孕期管理之间的差异有统计学意义(P < 0.05)。按是否早产，结果显示，不同孕期管理之间的差异有统计学意义(P < 0.05)。按是否窒息，结果显示，不同孕期管理之间的差异无统计学意义(P > 0.05)。按是否存在羊水污染，结果显示，不同孕期管理之间的差异有统计学意义(P < 0.05)。按是否育难产，结果显示，不同孕期管理之间的差异有统计学意义(P < 0.05)。按是否新生儿低血糖，结果显示，
表1. 一般资料分析
表2. 妊娠期并发症分析
不同孕期管理之间的差异有统计学意义(P < 0.05)，见表3。
3.4. GDM相关影响因素的logistic回归分析
采用Logistic回归分析方法分析孕期管理对GDM患者妊娠结局的影响。以P < 0.05为差异有统计学意义。结果显示，产后出血的OR估计值为0.731，表示在其他变量不变的情况下，进行孕期管理的GDM患者，其发生产后出血优势改变0.731倍，表明进行孕期管理的GDM患者，其发生产后出血的机会有减少的趋势，为保护因素(P < 0.05)；胎膜早破的OR估计值为0.688，表
表3. 围产儿结局分析
示在其他变量不变的情况下，进行孕期管理的GDM患者，其发生胎膜早破优势改变0.688倍，表明进行孕期管理的GDM患者，其发生胎膜早破的机会有减少的趋势，为保护因素(P < 0.05)；早产的OR估计值为0.567，表示在其他变量不变的情况下，进行孕期管理的GDM患者，其发生早产优势改变0.567倍，表明进行孕期管理的GDM患者，其发生早产的机会有减少的趋势，为保护因素(P < 0.05)；围产儿巨大儿的OR估计值为0.654，表示在其他变量不变的情况下，进行孕期管理的GDM患者，其发生围产儿巨大儿优势改变0.654倍，表明进行孕期管理的GDM患者，其发生围产儿巨大儿的机会有减少的趋势，为保护因素(P < 0.05)；围产儿低血糖的OR估计值为0.555，表示在其他变量不变的情况下，进行孕期管理的GDM患者，其发生围产儿低血糖优势改变0.555倍，表明进行孕期管理的GDM患者，其发生围产儿低血糖的机会有减少的趋势，为保护因素(P < 0.05)；分娩方式的OR估计值为0.435，表示在其他变量不变的情况下，进行孕期管理的GDM患者，其行剖宫产手术优势改变0.435倍，表明进行孕期管理的GDM患者，其行剖宫产的机会有减少的趋势，为保护因素(P < 0.05) (见表4)。
表4. 孕期管理对GDM患者妊娠结局影响的logistic回归分析
4. 讨论
4.1. GDM对妊娠结局的影响
GDM会严重危害到孕妇和胎儿的近、远期身体健康。当孕妇出现血糖、脂质等代谢紊乱，孕妇容易出现血管病变，并导致不良的妊娠结局。因此，对妊娠期糖尿病孕妇采取孕期管理很有必要。本次研究发现，通过孕期管理，管理组孕妇产后出血量少于对照组，胎膜早破发生率低于对照组(P < 0.05)；管理组新生儿体重小于对照组，早产、羊水污染、难产、新生儿低血糖发生率低于对照组(P < 0.05)。采用Logistic回归分析方法分析孕期管理对GDM患者妊娠结局的影响，结果显示，进行孕期管理后，发生产后出血、胎膜早破、早产、娩巨大儿、围产儿低血糖、行剖宫产手术的机会有减少的趋势，为保护因素(P < 0.05)。
4.2. 管理组与对照组妊娠期并发症情况讨论
孕期管理因素以及致病因素都会引起妊娠期并发症，葛珍青等 [8] 研究结果表明妊娠期糖尿病、高血压是妊娠期并发症，会对妊娠晚期造成不良的妊娠后果，比如妊娠期高血压综合征、巨大儿、早产等，实际上整个孕期都是危险阶段，因此对妊娠对象加强孕期管理有着非常重要的意义。随着生活水平的提高，许多孕妇在怀孕期间都会出现大量的营养过剩，这就导致了妊娠糖尿病患者的血糖浓度增高，同时也会导致巨大儿的发生率增加，肖苑玲等 [9] 的研究显示，要对孕妇进行合理的膳食搭配，才能有效地改善孕妇的血糖状况，从而减少患有糖尿病的几率。本研究以医院收治的193例妊娠期糖尿病病人为对照组，141例同期接受的正常妊娠妇女为对照组。在孕期管理过程中，指导产妇合理进食并展开适量运动，在控制BMI增长的同时还能提升孕妇机体健康程度，促进良好妊娠结局。本次研究显示，与常规管理相比，孕期管理有着更低的妊娠期并发症发生率，且有着更优的妊娠结局(P < 0.05)。综上所述，对妊娠对象进行孕期体重管理可以降低妊娠期并发症发生率，改善妊娠结局，值得推广及应用。
4.3. 管理组与对照组围产儿结局情况讨论
近年来，由于GDM得到及时诊断和护理，加之孕期胎儿健康检测方法不断提高，围产儿死亡率已明显降低，但是GDM仍然会对胎儿造成严重的危害，可以引起胎儿畸形、巨大儿、早产、新生儿窒息等疾病的发生 [10] 。巨大儿主要见于孕妇体内血糖没有得到很好的控制，导致胎儿出现超重并出现不成比例的畸形，出现胸围和腹围相比较头围大。妊娠高血糖引起的巨型胎儿的主要危害是宫内妊娠、难产和产伤的发生率增高。早期控制好血糖可以减少巨大儿的发病率，若超重儿分娩后，胎儿的血糖会突然停止，同时体内的胰岛素浓度也会随之升高。也有少数学者报道，即使血糖控制在正常范围，GDM孕妇发生巨大儿的发生率仍高于正常孕妇，提示可能与除血糖外的其他物质(脂肪、氨基酸)和血糖检测次数少有关 [11] 。安慧杰等 [12] 研究结果表明，GDM可提高胎儿早产、羊水污染和育难产的发病率，羊水过多可导致胎膜早破，增加早产的发生率，田苗 [13] 的研究结果表明，GDM可提高巨大儿和窒息的发生率，本研究结果提示新生儿体重、早产、羊水污染、育难产和新生儿低血糖不同在孕期管理之间有统计学意义，窒息在不同孕期管理之间无统计学意义，GDM孕妇分娩时容易出现胎儿窒息的情况 [14] ，可能与以下因素有关：1) 分娩期进食的随意性，使血糖难以控制；2) 产程的延长和宫缩的不协调，增加了胎儿在缺氧环境中的时间。对GDM孕妇实施早期干预，不仅能降低新生儿并发症发生率，还能改善母婴预后 [15] ，与本次研究结果一致，孕期管理对GDM的并发症有明显的预防作用，建议临床对妊娠期糖尿病的孕妇采用孕期管理。
4.4. 管理组与对照组多因素分析
本研究经Logistic回归分析结果显示，孕期管理是妊娠结局(产后出血、胎膜早破、早产、围产儿巨大儿、围产儿低血糖、分娩方式)的保护因素。有研究认为，加强妊娠期糖尿病孕妇的体重管理可有效提高自然分娩率，降低剖宫产率 [16] ，本研究也得到了相同的结果。进行孕期管理能减弱产妇产前过度紧张害怕的不良情绪；辅助宣教护理可以有效增强产妇对产后出血及产后并发症的认知度为分娩打下良好的基础，能够在最大程度上降低产后出血量，利于产妇预后的改善 [16] 。本研究通过探究对GDM患者实施孕期管理对其妊娠结局的影响，结果显示，与对照组相比，干预组胎膜早破、围产儿巨大儿的发生率均降低，与刘亚奇学者 [17] 的研究结果一致；与对照组相比，干预组围产儿早产的发生率降低，与王劭敏学者 [18] 的研究结果一致；与对照组相比，干预组围产儿低血糖的发生率降低，与姜雪等学者 [19] 的研究结果一致。
4.5. 本研究的局限性
由于被管理者对管理因素的理解程度不同，研究存在主观性；且因时间有限，项目采样单中心研究，所有样本均来自一家医院，所研究的样本含量较少，研究结果会存在一些偏差。
5. 结论
GDM对母婴健康有很大的危害，容易导致妊娠期高血压、羊水过多、早产、产后出血、难产等，还可能导致新生儿窒息、巨大儿、新生儿血糖异常等不良结局，因此，临床上应该引起对GDM产妇的关注，采取分娩期管理措施，提高其妊娠结局，确保母婴安全。GDM孕妇如果在妊娠期间长期高血糖，会导致心血管疾病的发生，从而对母婴的健康造成不利的影响。GDM产妇与一般糖尿病患者的区别在于，采取干预措施必须以母婴保健为先决条件，并根据孕妇的具体情况，强化产前管理。通过监测、心理干预、饮食干预和产程管理，可以有效地提高孕妇的妊娠结局。孕期的饮食管理非常重要 [20] ，分娩期的时候会出现子宫收缩，会消耗大量的糖原，要及时补充葡萄糖，防止酮症、低血糖，还要多吃碳水化合物，防止高血糖，孕期由专门的营养师来监测和控制，保证孕妇的血糖。这样可以使孕妇的身体保持良好的运动体力，从而促进自然分娩，同时也可以控制新生儿的血糖。另外，妊娠糖尿病患者的焦虑、忧郁也可导致围产期并发症，导致新生儿预后差。同时，结合运动训练和药物疗法，可以增加顺产率，减少分娩危险。
据王冬梅等学者研究发现 [21] ，实施分娩期孕期管理的产妇，其顺产率显著高于单纯采用常规管理的孕妇，其剖宫产率、酮症酸中毒、产后出血、窒息、血糖、新生儿窒息、血糖异常等发生率均显著低于对照组，因此，实施孕期管理十分有必要，通过对GDM孕产妇的心理、饮食、产程实行多元化的管理模式，可明显改善母婴结局，为母婴健康提供保障。
总之，对妊娠期糖尿病患者进行多样化的孕期管理，可以有效地改善其生产的安全性，并且具有较好的妊娠效果，具有一定的推广价值。
课题项目
大学生研究计划SRP项目“妊娠期糖尿病的孕期管理对妊娠结局的影响”。
基金项目
新疆生产建设兵团社会科学基金重点项目(兵团特色基层社区突发公共卫生事件防控能力建设研究，20ZD04)；国家大学生创新创业训练计划项目(202210759025)，石河子大学自主科研项目(XJ2022002601)。
妊娠期糖尿病的孕期管理对妊娠结局的影响
摘要：目的：研究孕期管理对妊娠期糖尿病(Gestational Diabetes Mellitus，GDM)患者的妊娠结局的影响。方法：收集2017年11月1日至2018年10月31日及2020年11月1日至2021年10月31日在新疆某三甲医院确诊为GDM的患者共334例作为研究对象。根据纳入和排除标准判断均符合GDM患者患病情况，将2017年选入患者作为对照组(共141例)，2020年选入患者作为管理组(共193例)。对照组采用常规诊疗方法，管理组严格按照制定的孕期管理方法进行孕期保健，采用先单因素后多因素Logistic回归分析方法对GDM相关影响因素进行分析。结果：通过孕期管理,管理组孕妇产后出血量少于对照组，胎膜早破发生率低于对照组(P<0.05)；管理组新生儿体重小于对照组，早产、羊水污染、难产、新生儿低血糖发生率均低于对照组(P<0.05)。采用Logistic回归分析方法分析孕期管理策略对GDM患者妊娠结局的影响，结果显示，进行孕期管理策略可以降低孕妇和新生儿发生产后出血、胎膜早破、早产、娩巨大儿、围产儿低血糖、行剖宫产手术的概率。结论：本研究制定的孕期管理策略(饮食疗法，运动疗法，胰岛素治疗，血糖监测，围产期监护)可以显著降低孕妇和新生儿并发症的发病率，在GDM患者的临床治疗中应用孕期管理可以有效地帮助患者改善妊娠结局，降低孕妇和新生儿不良妊娠结局的发生率，值得在临床中应用推广。
关键词：妊娠期糖尿病，孕期管理，妊娠结局，影响因素