Dun Huang “Fu Xing Jue Zang Fu Yong Yao Fa Yao” and “Shang Han Za Bing Lun”: A Comparative Study of Prescriptions’ Dosage ()
Subject Areas: Internal Medicine
1. 引言
敦煌古医方的撰著年代最早可追溯到先秦和汉代，大多为南北朝以后隋唐时代的医方，而其抄写年代大多为隋唐时期。其中《辅行诀脏腑用药法要》(简称《辅行决》)与《伤寒杂病论》有许多相似之处，本文通过对两书的特点进行分析、比较两书中的相似方，得出结论：两书相似方的差别主要在于药物剂量，而药物剂量与度量衡有关。因此，有必要对当时的度量衡制度进行研究，以期揭示敦煌古医方方剂用量基本规律，为探讨汉唐间中医古方的用量策略和敦煌古医方的临床应用奠定基础。
2. 敦煌《辅行诀脏腑用药法要》
2.1. 作者、成书年代及来源
《辅行诀》成书于隋唐，为梁・陶弘景所作，是其据《汤液经法》并参考《神农本草经》、《桐君采药录》而撰，其应用范围主要是备山中隐居之用，并教导弟子运用此书之法祛除疾病、进修内视 [1] 。19世纪初，英国探险家斯坦因来到中国，发现了敦煌藏经洞，洞内有大量经卷著作以及精彩绝伦的壁画。遂斯坦因廉价买下大量经卷并将其运往英国。看守敦煌藏经洞的是一位叫王圆隶的道士，斯坦因正是从王道士的手中买下了大量经卷。其中一卷书――《辅行诀脏腑用药法要》被王道士暗中留下，于民国初年卖与张偓南先生。文化大革命时期被毁。现存两种抄本：一种为张偓南嫡孙张大昌回忆本；一种为张大昌弟子传抄本。
2.2. 主要内容
《辅行诀》主要包括七部分内容：辨五脏病证文并方、救诸病误治方、劳损病方、五行互含五味变化、《汤液经法》图、外感天行病方、中恶卒死方。
2.3. 特点
2.3.1.《汤液经法》图
《汤液经法》图是《辅行诀》的核心，陶隐居曰：此图乃《汤液经法》尽要之妙，学者能谙于此，则医道毕矣。
2.3.2. 辨五脏病证文并方
在每一脏病的开篇作者都首先指出本脏的生理病理特点、临床表现及治法。如：辨肝脏病证方中作者说道“肝虚则恐，实则怒。肝病者，必两胁下痛，痛引少腹。虚则目[目巟目巟]无所见，耳有所闻，心澹澹然如人将补之。气逆则耳聋，颊肿。治之取厥阴、少阳血者。邪在肝，则两胁中痛，中寒，恶血在内，则䀪善瘛，节时肿。取之行间以引胁下补三里以温胃中，取耳间青脉以去其瘛。陶云：肝德在散。故经云：以辛补之，酸泻之；肝苦急，急食甘以缓之，适其性而衰之也。”此段中，作者首先指出肝病的病理特点、临床表现及针刺方法；其次作者又说肝的生理特性及中药方剂治疗方法。由此可以看出，作者是根据脏腑的生理病理特点，针药并用治疗疾病。
2.3.3. 救诸病误治方
在“辨五脏病证文并方”之后又有五首“救诸病误治方”。陶曰：“又有泻方五首，以救诸病误治，致生变乱者也”，分别为：泻肝汤、泻心汤、泻脾汤、泻肺汤、泻肾汤。
表1.
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表1. 救诸病误治方.
从表1可以看出，五首方剂均为误治而设，每首方剂均有其方名、病因、主症、药物组成及药量、煎服法等。从病因可以看出之前的大夫是用何法误治：泻肝汤――误用吐法，缘于病人有呕吐、痰涎的症状，大夫以为有痰涎积于肺、胃中，又《内经》有“其高者，因而越之”的说法故用吐法。泻心汤――误用清下，缘于大夫看到病人有痞满的症状以为有实邪积于胃肠，故用清下。殊不知，此处痞满并非有形实邪而是无形之邪。其病机为：寒热错杂于中焦。故药物组成寒热并用。泻脾汤――误用冷寒，缘于病人阴气素实，又患戴阳证而大夫以为这是热证，故用冷寒药物，致使病人腹中胀滞、恶寒不已。故泻脾汤中用干姜、附子温养阳气、引火归源。泻肺汤――误用火法，缘于病人素体血燥大夫又用火针，致使病人迷妄如痴。故方中用大黄、生地泻热养阴。泻肾汤――误用汗法，缘于病人素体阳虚而大夫又看到病人有恶寒以为是外感风寒故用汗法。殊不知，此处病人的恶寒并非外感而是内生，添衣加被即可缓解；从药物组成可以看出：这些药物均为常用药，用药剂量均为三两；从服法上可以看出：服药的频次均为每天两次。为什么此五首方剂会用到这些药物？为什么方中药物用量均为三两？为什么服药的频次均为每天两次？在《辅行诀》“五行互含五味变化”中作者提到二十五味药物为诸药之精 [2] 。这些药物多疗五脏六腑内损诸病。以上药物除代赭石外均囊括在内。至于为什么药物剂量均为三两，这可能与大夫的用药习惯、主症、古人喜欢“三”“九”这些数字、当时的度量衡有关。用药频次为日二服，非“顿服”、“频服”，这大概是由于“顿服”药力峻猛，易对人体造成损害；“频服”药少力轻，到不到治病的目的，因此“日再服”。
2.3.4. 劳损病方
陶曰：经方有救诸劳损病方，亦有五首。
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表2. 救诸劳损方.
由表2可以看出，这五首方剂为“心、肝、脾、肺、肾”受损所致，一般为虚证，但也有虚实夹杂之证，如：“养生补肝汤”中由于肝虚筋极所致的大便闭塞不通，就是由虚致实的表现，因而用到了泻下的芒硝、润燥的胡麻油。临床可根据实际情况进行加减用方。
2.3.5. 五行互含五味变化
《辅行诀》是一部理、法、方、药完备的书，记载了25味药物。陶隐居云：“经云：在天成象，在地成形，天有五气，化生五味，五味之变，不可胜数。今者约列二十五种，以明五行互含之迹。以明五味变化之用。”
注：表3中第2行第6列，笔者查阅有关《辅行决》的书籍均为“□□”，并未列出药物；第7行第2列“黄芩”、“竹叶”的属性，作者查阅《辅行诀脏腑用药法要》(王雪苔. 辅行诀脏腑用药法要[M]. 北京: 人民军医出版社, 2009: 52)“黄芩为水”、“竹叶为金”，《敦煌中医药全书》(从春雨. 敦煌中医药全书[M]. 北京: 中医古籍出版社, 1994: 117)“黄芩为木”、“竹叶为水”，笔者认为此处应为“黄芩为木、竹叶为金”。
2.3.6. 外感天行病方
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表4.外感天行病方.
上表中有十二首方剂，大、小阳旦汤，大、小青龙汤均是治疗含有风寒束表机制的方剂；小阴旦汤用于治疗协热下利；大阴旦汤主要用于治疗邪犯少阳；小白虎汤用于治疗阳明气分热盛证；大白虎汤用于治疗热病后期，余热未清，气津两伤证；小朱鸟汤主治郁热伤阴、瘀血内停证；大朱鸟汤主治热毒痢；大、小玄武汤主治肾虚气化不利，寒湿内生。
2.3.7. 中恶卒死方
说明：《辅行决》“中恶卒死方”载有“启喉方”、“灌耳方”，其药物组成与“启喉以通脾气”方“熨耳以通肾气”方相同，其中“灌耳方”主治“饮水过，小便闭塞”。不同版本的《辅行决》对“熨耳以通肾气”方原文记载不同。“以方测证”，笔者认为此处应为“治梦魇不寤”。
3. 《伤寒杂病论》
3.1. 作者、成书年代及来源
据考证，《伤寒杂病论》成书于公元198年~公元201年。作者为张仲景（公元150年~公元201年前)，其成长的宏观生命背景：东汉末年政治、经济、军事、文化变乱，瘟疫四起、民生凋敝，他“勤求古训、博采众方”遂成苍生大医 [3] 。
《伤寒杂病论》共十六卷，张仲景卒后随即散乱，分为《伤寒论》、《金匮要略》。《伤寒论》经晋代太医令王淑和搜集整理流传于世。《金匮要略》的发现见于孙奇、林亿、高保衡等《金匮要论方论序》：“翰林学士王洙在馆阁楼日，于蠹简中得仲景《金匮玉函要略方》三卷……国家诏儒臣校正医书，臣奇先校定《伤寒论》，次校定《金匮玉函经》。今又校成此书。”
3.2. 主要内容
《伤寒杂病论》包括《伤寒论》和《金匮要略》：
3.3. 特点
3.3.1. 《伤寒论》的特点
《伤寒论》开创了辨证论治的先河，包括六经辨证、方证辨证 [6] 、重视人体体制 [7] ；在《伤寒论》中，张仲景把人体从结构上分为“三部”：表、里、半表半里，功能上分为“六位”：太阳、少阳、阳明、太阴、少阴、厥阴 [8] 。
3.3.2. 《金匮要略》的特点
《金匮要略》是治疗内伤杂病的书。其思想主要包括治未病 [9] 和辨证论治 [10] 。《金匮要略》开篇提到“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾。脾能伤肾，肾气微弱，则水不行；水不行，则心火气盛；心火气盛，则伤肺；肺被伤，则金气不行；金气不行，则肝气盛。故实脾，则肝自愈。治肝实脾之要妙也。”张仲景提出“治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”同时又提出“四季脾旺不受邪，即勿补之。”在治疗疾病的过程中当视情况而定，切勿造成闭门留寇的弊端 [9] 。从《金匮要略》方后注中可以看出仲景在治疗杂病的过程中都运用了辨证论治的思想。 主要表现为：因人制宜、因方制宜、因药制宜 [10] 。
4. 敦煌《辅行诀脏腑用药法要》与《伤寒杂病论》方药剂量的比较
4.1. 《辅行诀》小阳旦汤与《伤寒杂病论》桂枝汤的比较
由上表可见，《辅行决》小阳旦汤与《伤寒杂病论》药物组成完全相同，桂枝、芍药、生姜、炙甘草、大枣的药量完全相同，二者的区别在于热粥的用量。小阳旦汤中热粥的用量为“一器”，桂枝汤中热粥的用量为“一升”，二者均为容量单位，所不同的是前者用日常生活中的器皿，而后者用到更为精确的容量单位。
4.2. 《辅行诀》小阴旦汤与《伤寒杂病论》黄芩汤的比较
由上表可见，小阴旦汤与黄芩汤均是治疗下利的方剂，区别在于芍药的用量和有无白酨浆。小阴旦汤中芍药用量为三两，黄芩:炙甘草:芍药 = 3:2:3，黄芩汤中芍药的用量为二两，黄芩:炙甘草:芍药 = 3:2:2。据《神农本草经》记载：芍药气味苦、平，无毒。主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。小阴旦汤中芍药用到三两，可能是由于患者的在下利的同时兼有腹痛，芍药具有柔肝缓急止痛的功效。白酨浆，即醋，可以温通经脉、活血化瘀 [11] 、酸涩收敛，用在这里起到止痛止利的作用。
4.3. 《辅行决》正阳旦汤与《伤寒杂病论》小建中汤的比较
由上表可见，正阳旦汤与小建中汤的差别主要在于芍药和热粥。前者芍药用到三两，后者用到六两，前者有热粥，后者无热粥。《神农本草经读》对芍药的记载：气味苦、平，无毒。主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。可见芍药主要为攻邪之药，主治腹痛，除血痹，而《伤寒论》关于小建中汤的原文：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不瘥者，与小柴胡汤主之。”明确提出小建中汤的主症中有腹痛，因此加大芍药的用量治疗腹痛。《辅行决》关于正阳旦汤的记载是在小阳旦汤的基础上加饴一升，而小阳旦汤的原文：“治天行病，发热，汗自出而恶风，鼻鸣干呕者方。”，并没有关于腹痛的记载。《辅行决》关于正阳旦汤的记载，是在小阳旦汤的基础上加饴一升，没有明确指出“啜热粥一器”而小建中汤也没有关于“啜热粥”的记载。《神农本草经读》关于饴糖的记载：气味甘、大温，无毒。主补虚乏，止渴，去血。正阳旦汤是附在小阳旦汤之后，且没有关于腹痛的记载，说明正阳旦汤的主要功效在于恢复正气，用于外感发汗之后。
由上述三组方的比较可知，相似方的差别主要在于药物剂量，而剂量与度量衡又密不可分。上表体现出许多值得思考的问题：两书所使用的度量衡是否一致？“器”是什么容器、“一器”代表多少、与“升”之间是什么关系？
5. 讨论
综上所述：《辅行诀脏腑用药法要》与《伤寒杂病论》各具特色，前者注重五行与药味、脏腑之间的配合，后者注重辨证论治。然而，二者之间又有许多相似之处。如小阳旦汤和桂枝汤，小阴旦汤和黄芩汤等，最值得一提的是，这两组方剂药量之间的关系。两组方剂中的药物用量大多是一样的，区别在于某一味药或某两味药的用量，这并没有改变主治病证的大体方向，只是根据病人的临床表现不同随症加减。
通过对这两部著作进行比较我们发现，二者的成书年代、成书背景均不相同，内容却有很大的相似之处，尤其是对以上三组方剂用量的比较给了我们很大的启示：同一味药物不同的用量，会使一首方剂主治的重点发生变化。《伤寒杂病论》是一部“理法方药”完备的医书，堪称医学经典，其方剂疗效被人们认可，而《辅行诀脏腑用药法要》中的二旦六神汤与《伤寒杂病论》中的方剂有着惊人的相似之处，所不同的是药量的加减或药味的加减，这其中蕴藏着的奥秘值得我们去探索，尤其是“中医不传之秘在于药量”，这些方剂药量的加减变化更值得我们深入研究。
6. 结论
通过上述的总结与比较，我们得出的结论是：两书的“理、法、方、药”完备，均可以为临床提供参考；两书中相似方的差别主要在于药物的剂量，而药物的剂量又与度量衡有关。因此，有必要对当时的度量衡制度进行研究，以期揭示敦煌古医方方剂用量基本规律，为探讨汉唐间中医古方的用量策略和敦煌古医方的临床应用奠定基础。
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